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Groupement Ambulancier du Grand Est > Ambulances / VSL > Réserver un transport
Réserver un transport
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VSL
AMBULANCE
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Fauteuil roulant
Aucun
Oui, standard
Oui, XXL
Dispositif d'oxygène (bouteille)
Non
Oui
Affection de longue durée (ALD)
Oui
Non
Je ne sais pas
Isolement
Oui
Non
Je ne sais pas
Isolement goutelette
Oui
Non
Je ne sais pas
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Adresse de prise en charge
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Domicile
Hôpital
Maison de repos
Domicile d'un tiers
Autre
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Adresse de destination
Type d'adresse
Domicile
Hôpital
Maison de repos
Domicile d'un tiers
Autre
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Véhicule :
Modifier
Informations
personnelles
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Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Téléphone :
E-mail :
Spécificités
Modifier
Fauteuil roulant :
Aucun
Dispositif 02 :
Non
ALD :
Je ne sais pas
Isolement :
Je ne sais pas
Isolement goutelette :
Je ne sais pas
Votre RDV :
Modifier
Date :
Horaire :
Prise en
charge
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Nom :
Domicile
Adresse :


Destination
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Nom :
Adresse :


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